适用人群

• 成年胆管癌患者
• 参与围手术期营养支持的医务人员、健康教育者、医院管理者等卫生保健人员

营养支持多学科团队组建

• 团队组成：营养（医）师、临床医师与护士、康复医师、临床药师、心理咨询师
• 成员分工
  • 营养（医）师：负责营养评估，提出营养支持方案
  • 临床医师与护士：观察反馈患者营养状况，执行、督导落实营养支持方案
  • 康复医师：提供围手术期运动方案指导建议
  • 临床药师：根据患者病情提供用药指导
  • 心理咨询师：监测、疏导治疗影响进食的心理问题
• 运行要求：以患者为中心，每周组织1次多学科讨论，可由营养专科护士承担营养风险筛查、联络沟通等工作

营养风险筛查、评估与诊断

营养风险筛查

• 筛查时机：门诊疾病确诊或治疗初始时、入院24h内、病情变化时（如手术前后），无营养风险患者1周后复筛
• 筛查人员：营养（医）师、接受过营养学相关培训的医师或护士
• 筛查工具：营养风险筛查工具2002版（NRS 2002），总分≥3分提示存在营养风险

营养评估

• 评估内容：疾病史、膳食摄入、营养不良相关症状、肌肉质量、精神心理状态、实验室检查、全身炎症程度；慢性营养不良患者额外检测维生素及微量元素，评估药物对营养的影响、进食限制因素
• 摄入及身体指标评估：采用24~72h膳食回顾法、食物频率问卷评估营养摄入量；每周测量1次体质量，监测BMI，控制BMI在正常范围
• 评估工具：主观全面评定（SGA）、患者主观全面评定（PG-SGA），PG-SGA评分>9分需术前予7~14d营养支持后再考虑手术

营养诊断

• 采用全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准，依据表现型指标（非自主体质量减轻、低BMI、肌肉量减少）和病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）诊断营养不良及程度

营养支持适应证

• 接受复杂胆管癌手术
• 存在营养风险（NRS 2002评分≥3分）
• 胆道反复感染接受再次手术
• 术后短期内不能经口进食
• 术后存在吻合口瘘、胃肠道功能障碍、严重感染等

围手术期能耗需求

• 优先用间接测热法（营养代谢车）测定能量代谢
• 无相关设备时按25~30kcal/（kg·d）经验估算，结合患者实际状态个性化调整

营养支持启动时机及时长

• 严重营养风险判定标准：6个月内非自主体质量丢失率＞15%；BMI＜18.5kg/㎡；NRS 2002评分＞5分；无肝肾功能障碍时血清Alb＜30g/L
• 有严重营养风险的手术患者，术前给予7～14d营养支持，必要时推迟手术
• 预期＞5d不能进食、经口摄入量无法满足推荐摄入量60%超过7d的患者，术后生命体征、血流动力学稳定后，≤24h启动个性化营养支持

营养支持方式选择

营养教育、经口摄入膳食与口服营养补充

• 营养教育由营养（医）师或专科营养护士实施，内容包括病情评估、膳食调查、营养状况评估、制定饮食处方等
• 能经口进食、存在营养不良/风险的患者，由多学科团队提供膳食建议，促进口服摄入，处理腹胀、恶心、呕吐等影响进食的不良因素
• 经口摄入量长期不足的患者，定期监测血糖、血钾、钙、镁、磷及维生素水平，大手术后重点监测低血糖、高血糖、低钙、低磷血症
• 长时间缺乏营养后补充营养者，数天内缓慢增加摄入量，采取措施预防再喂养综合征
• 无法经口摄入足够营养、消化道功能正常/部分正常的患者，使用口服营养补充剂；术后持续补充，促进切口愈合，护士每日记录摄入量，评估依从性和耐受性

肠内营养和肠外营养途径

• 无肠内营养禁忌证的患者，尽早启动肠内营养，可选鼻空肠管、经皮胃造口/空肠造口管、外科空肠造口加胃造口方式
• 存在完全性肠梗阻、活动性消化道出血、高流量小肠瘘等肠内营养禁忌证的患者，尽快启动全胃肠外营养
• 口服+肠内营养摄入不足60%目标需要量且超过7d的患者，联合使用肠内营养和肠外营养
• 肠外营养首选“全合一”模式（多腔袋或院内配制），避免单瓶输注

胆汁回输的应用

• 胆汁回输作用：调节消化酶功能，恢复肠道屏障功能，维持水、电解质及酸碱平衡，改善营养状况和肝功能
• 禁忌证：胆汁混浊/化脓、颜色发绿怀疑感染，胆汁含絮状物、泥沙样结石、血性物，分离出耐药微生物或细菌负荷量高
• 胆汁收集要求：无菌操作，每4～6h将引流胆汁倒入无菌容器，经双层无菌纱布过滤
• 回输途径：口服耐受者优先经口服用，可添加薄荷糖、蜂蜜等调味，三餐后半小时少量多次服用；经皮肝穿刺胆道引流、内镜鼻胆管引流患者，或存在严重消化道反应、心理排斥的患者，经鼻饲管或空肠造瘘管回输，2～3次/d
• 回输方案：根据胆汁排泄量个性化确定回输量，初始速度3～5mL/min，耐受后增至5～10mL/min，定期监测肝功能、血清电解质及营养相关指标

营养支持的实践

管饲营养实施要点

• 初始流速10～20mL/h，根据耐受情况逐渐提升，5～7d达到目标摄入量
• 管饲时抬高床头30～45°，结束后维持该体位≥30min，预防呛咳、误吸等并发症
• 出现腹泻、腹胀、恶心等症状时，调整输注速度，积极查找原因，不随意停止输注

饮食过渡与营养评估

• 胃管拔管前试餐，拔管当天进食流质饮食，根据耐受情况逐渐过渡至正常饮食
• 持续评估患者术后伤口愈合情况，结合干体质量、肌肉量、实验室检查结果变化，判断营养支持是否充分

运动指导

• 胆管癌尤其合并肌少症的患者，满足每日热量和蛋白质需求的基础上，在专业人员指导下开展抗阻运动和有氧运动，以无不适、可耐受为度，运动前后补充优质蛋白

营养随访

• 出院后仍无法满足口服能量需求的患者，设置营养随访联系人或地点
• 随访内容：进食评估、饮食咨询、营养状况监测、营养方案调整，指导患者饮食打卡，摄入不足时及时添加口服营养补充剂
• 随访需关注患者能量平衡和身体成分变化，评估疗效和预后

方案制定原则

结合临床应用条件、患者偏好等因素，制定个性化营养支持方案，改善患者营养状况，促进康复